La membrana epirretinal idiopática (MERi) es un hallazgo común, particularmente en una era de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. Los clínicos seguido se enfrentan al dilema de la intervención quirúrgica temprana o diferida en el manejo de las MERi con pucker macular, especialmente en aquellos pacientes con buena visión.
Las membranas premaculares, que ocurren en asociación con un número variable de enfermedades retinales, también ocurren aisladas, pensadas de resultar de alteraciones patológicas en la separación vitreorretinal. Estas MERi, como son conocidas ampliamente, con una prevalencia reportada de hasta el 34% en una población arriba de los 60 años. En su forma mas avanzada, son una indicación común para cirugía vitreorretinal como resultado de sus efectos traccionales en la estructura retinal (conocido en inglés como “pucker”), contando para aproximadamente 10% de vitrectomías en una auditoría grande del Reino Unido en 2013. Son una causa importante de discapacidad visual, con los trastornos de la interfaz vitreorretinal sobre todo, siendo responsables de 3-4% de discapacidad visual binocular en un biobanco de estudio del Reino Unido.
La tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (TCO-DE) ha permitido la detección de MERi en una etapa temprana, y con un uso rutinario incrementado de la TCO en atención primaria, el número de personas detectadas y referidas para una opinión de retina con la enfermedad asintomática o mínimamente asintomática está subiendo acusadamente.
Tradicionalmente, la decisión de operar ha sido basada en la gravedad de los síntomas y el efecto en la función visual comparado con la morbilidad de la cirugía, mas que con la apariencias de la TCO. De hecho, hay una disparidad bien conocida entre la apariencia tomográfica y la función visual con algunos casos de MERi extensas teniendo una excelente visión. Una consideración más es que la MERi es seguido monocular y los síntomas pueden estar enmascarados por una buena función visual en el ojo adelfo, dependiendo de la dominancia ocular y de los requerimientos visuales del individuo.
Varios cambios en la práctica de retina han cuestionado la tradicional práctica de la cirugía solo en casos más avanzados con visión reducida, y ha sido pregonada la cirugía más temprana. Es sabido que los resultados visuales después de la cirugía están relacionados a la visón preoperatoria, de ahí que la cirugía temprana pueda ofrecer algunas ventajas. Más allá de eso, la morbilidad quirúrgica ha disminuido, y los resultados de la cirugía de catarata han mejorado, haciendo de menor preocupación los eventos adversos de formación de catarata. La decisión de operar también se puede considerar en base a que la función visual se deteriorará si se deja sin tratar, lo cual es una consideración clave para un plan quirúrgico temprano. Actualmente, no hay un punto final que pueda predecir verdaderamente cuales pacientes pudieran beneficiarse de la operación.
Epidemiología
La MERi, es una de las enfermedades maculares mas comunes. La prevalencia varía desde 2% hasta 34% dependiendo de la edad, etnia y otros factores pero también de la sensibilidad de la metodología usada para la detección. En estudios que han usado tanto fotografía a color y TCODE, la prevalencia ha sido generalmente mas alta que los estudios que solo usan fotografías basadas en filme y/o TCO de dominio temporal. Por ejemplo, el Beaver Dam Eye Study usó fotografías a color digital y TCODE en su población de individuos con edades entre 63 y 102 años y reportó una prevalencia del 34% de MERi. En contraste, el estudio Blue Mountain (fotografías de filme) reportó una prevalencia de MERi de 7.2% y 11.6% para los grupos de edad de 60-69 años y 70-79 años, respectivamente.
Los estudios poblacionales han clasificado típicamente la MERi en las asociadas a reflejo macular en celofán (RMC) y aquellas con fibrosis premacular (FPM) visible con anatomía retinal distorsionada. Una revisión sistemática publicada en 2017 estimó una prevalencia de MERi de 9.2% con 7.1% de RMC y 2% de FPM. Las dos entidades son manifestaciones de la misma enfermedad.
Efectos en la función visual y resultados de la cirugía.
Agudeza visual disminuida, sensibilidad al contraste disminuida, velocidad de lectura disminuida, función binocular disminuida así como metamorfopsia y aniseconia.
La agudeza visual (AV) disminuida es uno de los principales síntomas de presentación de la MERi y ha sido usado históricamente como una indicación y umbral para la cirugía, siendo un nivel de 20/40 a 20/60 comunmente usado.
La AV no se correlaciona con el grado o presencia de metamorfopsia o aniseiconia, ya sea vertical u horizontal. No es infrecuente ver paciente con buena AV, pero visualmente discapacitados por la aniseiconia o la metamorfopsia. La metamorfopsia típicamente mejora con la cirugía, mientras que la aniseiconia casi no. De hecho, la macropsia puede progresar a pesar de una cirugía exitosa. Otras funciones visuales que mejoran después de la cirugía incluyen la estereopsis, sensibilidad al contraste y capacidad de lectura. Es importante mencionar que estos pueden mejorar sin una mejora concomitante de la AV.
Historia natural de la MER y factores que predisponen a la progresión.
El porcentaje de progresión anatómica está alrededor del 30%, 40% se mantiene estable y un 30% de los pacientes experimentan mejoría o resolución de la MERi. Los factores anatómicos que predicen progresión son ausencia de desprendimiento de vítreo posterior, adhesión global de la MER de inicio, estadio temprano de la MERi.
La AV típicamente se deteriora lentamente solo en aquellos quienes están relativamente asintomáticos y tienen buena AV de 20/40 o mejor en la presentación. Los factores que están asociados con una mas rápida disminución visual se incluyen la presencia de metamorfopsia al inicio y cambios quísticos en la capa interna de la retina.
Los factores preoperatorios que se han encontrado asociados con conversión hacia la cirugía en aquellos con buena AV inicial son grosor macular central mas alto, presencia de disrupción de la membrana limitante externa o zona elipsoide, pérdida del contorno foveal y aquellos con metamorfopsia o fueron de otra manera visualmente sintomáticos en la presentación inicial. Sobre todo, 10-30% de los pacientes que se presentan y son inicialmente observados, progresan hacia la cirugía dentro de un período de 2 a 7 años.
Factores que predicen los resultados visuales negativos con la cirugía.
Resultados visuales postoperatorios | Factores pronósticos basales desfavorables |
Agudeza visual | Visión peor de 20/100 Edad >75 años Larga duración de los síntomas (>12 meses) Disrupción de la zona elipsoide Disrupción de la línea de segmentos externos de los conos Capa foveal interna ectópica Longitud de los segmentos de los fotorreceptores reducida Drusas Hipo-autofluorescencia foveal aumentada |
Metamorfopsia | Alto grado de metamorfopsia Grosor foveal central alto (promedio 490 µm) Disrupción de la zona elipsoide (>200 µm) Grosor de la capan nuclear interna aumentada |
Aniseiconia | Aniseiconia preoperatoria Grosor de la capan nuclear interna aumentada Visión peor de 20/30 Larga duración de los síntomas |
Pelado de la membrana limitante interna (MLI) durante la cirugía
La evidencia actual sugiere que el pelado de la MLI durante la cirugía de la MERi no afecta la AV final ni la metamorfopsia. Como sea, la tasa de recurrencia es más baja con el pelado de la MLI. En muchos casos, el pelado de la MLI ocurre simultáneamente con el pelado de la MERi, ya sea planeado con un pelado en bloque o espontáneamente, y la pregunta de cuando entonces pelar la MLI adicionalmente no es una consideración. En casos donde la MER se separa fácilmente, dejando una superficie aparentemente limpia de la MLI, los cirujanos deben considerar el riesgo del trauma retinal al pelar adicionalmente la MLI, contra el riesgo de una MER recurrente, particularmente en casos de MERi donde la tasa de recurrencia es baja.
Riesgos de la cirugía
Cualquier decisión para operar una MERi tiene que ser tomada con el conocimiento de los riesgos quirúrgicos. Las tres complicaciones más comunes son desgarros retinales, trauma retinal yatrogénico y toque en el cristalino. Después de la cirugía la complicación más común es la formación de catarata en ojos con cristalino en el 5%, seguido del desprendimiento de retina en 1% a 3 años de seguimiento. La complicacion más severa es la infección, conocida como endoftalmitis, que es rara, con una tasa alrededor del 0.5%.
Fuente: Chua PY, Sandinha MT, Steel DH. Idiopathic epiretinal membrane: progression and timing of surgery. Eye (Lond). 2022 Mar;36(3):495-503. doi: 10.1038/s41433-021-01681-0. Epub 2021 Jul 21. PMID: 34290446; PMCID: PMC9074182. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34290446/